Травма латеральных связок голеностопного сустава у детей и перелом Салтера-Харриса в дистальной части малоберцовой кости имеют один и тот же механизм. Об этом не следует забывать при диагностике. Перелом можно выявить рентгенологически только при смещении, в противном случае он практически незаметен. Большинство переломов голеностопа у детей не имеют убедительных рентгенологических признаков, кроме отека мягких тканей. В таком случае диагноз можно поставить по расположению максимальной болезненности. Боль в проекции дистального росткового хряща малоберцовой кости и травма стопы в анамнезе служат достаточным основанием для диагностики перелома голеностопа у детей в отсутствие рентгенологических изменений.

Зона максимальной болезненности при повреждении латеральных связок голеностопного сустава (передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой) находится дистальнее и чуть впереди от зоны максимальной болезненности при травме малоберцовой кости. По мере созревания скелета частота переломов Салтера-Харриса снижается, а частота травм латеральных связок голеностопного сустава растет. В период, непосредственно предшествующий закрытию зоны роста, встречается сочетание этих травм.

Жалобы и физикальные признаки

• Супинационная травма стопы.
• Невозможность наступить на ногу.
• Характерная локализация участка максимальной болезненности.
• Позднее обращение к врачу, особенно при переломах Салтера-Харриса типа 1: «А мне позвонили из неотложки и сказали, что на снимках перелома нет».

Лучевая диагностика

Несмотря на указанные выше сложности рентгенодиагностики, рентгенограммы обязательны, так как на них можно обнаружить сопутствующие травмы, например остеохондропатию таранной кости. Для выявления переломов дистального эпифиза малоберцовой кости у детей показана КТ, а при длительных жалобах или признаках остеохондропатии - МРТ.

Дифференциальный диагноз

• Перелом Салтера-Харриса типа 1 или растяжение связок голеностопного сустава (между собой).
• Другие переломы дистального эпифиза малоберцовой кости.
• Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости.
• или рассекающий остеохондроз.
• Повреждение межберцового синдесмоза.

Лечение

При переломе голеностопа накладывают короткую гипсовую повязку на 4-6 нед. Конечности обеспечивают покой на 2 нед, после чего пытаются опираться на нее при ходьбе. Если при этом возникает боль, снова назначают покой. После снятия гипса для иммобилизации можно использовать ортопедический монолитный или шарнирный сапожок. К прежнему уровню активности больной возвращается через 2-3 мес.

Перелом голеностопа в дистальной части малоберцовой кости иногда происходит несколько раз. К счастью, хрящ очень устойчив к травмам, и нарушения роста бывают редко даже после многократных переломов. Лечение повреждений голеностопного сустава зависит от их тяжести. Сразу после травмы ноге обеспечивают покой в приподнятом положении, прикладывают лед, накладывают эластичную повязку.

На нижние конечности человека приходится большая нагрузка, около 20% всех повреждений этой области – перелом голеностопа.

Частые травмы именно лодыжки связаны с анатомической особенностью данной области и наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги. Пик данных перелом приходится на зимнее время, особенно в тех местностях, в которых не бороться вовремя со снегом и гололедом.

Перелом лодыжки легко получить, но полноценно восстановится после травмирования, не всегда удается, а в ряде случаев такие переломы лодыжек могут привести к инвалидности, особенно людей в возрасте. Связано это с тем, что не только лечить целостность кости необходимо, но и восстанавливаться должна нормальная работа суставов, кровообращения и иннервации области перелома.

Заниматься самолечением патологии в домашних условиях даже нельзя пытаться. Для полной реабилитации требуется квалифицированная помощь специалиста.

Причины повреждения

Перелом голеностопа представляет собой достаточно серьезную травму, приводящую к перелому одной или нескольких костей, образующих голеностопный сустав.

Сломать лодыжку можно при любых обстоятельствах. Выделяют три фактора, приводящих к повреждению голеностопа со смещением или без него:

• травматический;
• патологический;
• физиологический.

Травматический перелом

• Прямое травмирование, возникающее из-за удара и приводящее к повреждению сустава, и лодыжки.
• Непрямое травмирование, возникающую вследствие приземления при прыжке на стопу. При таком повреждении может появиться осколочный перелом, вывих сустава и повреждение сухожилий.

Патологический фактор

• Если долго употреблять контрацептивные препараты.
• Недостаточность кальция.
• Последствия удаления околощитовидных желез.
• Патология надпочечников.
• Авитаминоз.
• Хронический гастрит.
• Хрупкость костей на фоне остеопороза.
• Поражение хрящей спровоцированное остеоартрозом.
• Злокачественные опухоли.
• Гнойная инфекция костных тканей.

Если перелом голеностопа без смещения или наоборот произошел по физическим причинам — интенсивный рост костей в переходном возрасте, беременность, пожилой возраст.

Перелом или трещина в лодыжке возникает чаще всего при нагрузке, превышающей прочность костей и связок. Данные травмы, как правило, влекут за собой разрыв связок и сухожилий, укрепляющих голеностоп.

Классификация перелома

Голеностопа перелом в травматологии классифицируется по следующим видам:

• Закрытый перелом латеральной лодыжки.
• Закрытый перелом медиальной лодыжки.
• Открытый перелом лодыжек.
• Перелом наружной лодыжки со смещением.
• Перелом внутренней лодыжки со смещением.
• Травма обеих лодыжек без смещения.
• Перелом обеих лодыжек со смещением.
• Повреждение двух лодыжек с вывихом или подвывихом стопы.

Типы травмирования лодыжек в зависимости от механизма перелома:

• Пронационный слом происходит в момент подворачивания стопы наружу. В данном случае характерен отрыв внутренней лодыжки в зоне основания и одновременно перелом наружной лодыжки без смещения на уровне соединения сустава или чуть выше него, в месте, где малоберцовая кость тонкая. Если повреждение имеет тяжелую степень, то происходит одновременный разрыв двух межберцовых связок, в результате чего провоцируется ярко выраженный подвывих — перелом лодыжки без смещения.
• Супинационный разлом костной ткани происходит при подворачивании стопы вовнутрь. В данном случае это может быть закрытый перелом наружной лодыжки в виде отрыва верхней части или происходит он на уровне суставного соединения. Зона излома в основном располагается выше, чем в предыдущем случае и она захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости.
• Ротационный перелом происходит при повороте голени вокруг оси при зафиксированном положении стопы. Данный тип травмы может наблюдаться на обеих лодыжках на уровне соединения суставов.
• Изолированные сгибательные повреждения заднего края большой берцовой кости. Происходят в области края данной кости и провоцируются насильственным сгибанием подошвы стопы. Нарушение костной целостности иногда сопровождается одновременным образованием треугольного обломка, который не смещается. Такой вид перелома относится к редким.
• Изолированные разгибательные переломы голеностопа переднего края берцовой большой кости. Возникает в результате чрезмерного тыльного сгибания стопы или при прямом ударе. При данном повреждении треугольный обломок образуется по передней поверхностной части — перелом лодыжки со смещением.
• Комбинированные — это наличие нескольких разновидностей разломов. Вывих в сочетании с перелом относится к переломо — вывихам, и считается самым тяжелым и сложным повреждением.

В медицине так же встречаются переломы голеностопного сустава или одной лодыжки — их называют однолодыжечными. Если же удар пришелся по двум щиколоткам, то может произойти травма обоих лодыжек — двухлодыжечный перелом. Существует также трехлодыжечный или тройной перелом, характеризующийся травмой обеих щиколоток переднего и заднего края большеберцовой кости. Данный вид представляет собой тяжелое нарушение, при котором начинают смещаться и расходиться вилки голеностопного сустава.

Как определить данное повреждение? Какие признаки перелома лодыжки следует знать, для того, чтобы первая помощь при переломе голеностопного сустава была оказана вовремя.

Симптомы

В зависимости от тяжести полученной травмы конечностей нижних, у пострадавшего могут присутствовать разные по виду и характеру симптомы перелома лодыжки.

Основные симптомы перелома голеностопа характеризуются следующими показателями:

1. Когда повреждение спровоцировало открытую форму, у пострадавшего возникает травма мягких тканей и кожи ноги в области удара. Происходит это из-за того, что кости сместились.
2. Закрытый прелом лодыжки сложно диагностировать. После травмы, повреждение происходит внутри, под кожей ноги, и быстро, самостоятельно выявить его нельзя. Данный перелом происходит без смещения костей и проявляется наличием гематомы в месте удара.

На наличие симптома перелома лодыжки влияет как характер, так и место травмы ноги:

1. Перелом латеральной лодыжки без смещения — сильная боль в зоне повреждения, которая не дает встать на больную ногу. Со временем нога отекает. Голеностоп функционирует плохо, резкая боль появляется при попытке повернуть стопу вбок.
2. Внутренний перелом, не осложненный сдвигом костей — острая боль и сильный отек внутренней части голени. Контуры лодыжки выравниваются. В ряде случаях больному удается стать на ногу и идти, но только опираясь на пятку. Двигательные функции сустава становятся ограниченными, движение стопой право или лево невозможно – возникает боль на внутренней стороне лодыжки.
3. Разрыв с медиальной стороны с параллельным смещением — схож с травмами без смещения. Но данное повреждение, провоцирует сильные кровоизлияния, крупные гематомы, могут проявиться при повреждении артерии.

Определенные признаки повреждения любой кости могут присутствовать и если случился перелом ноги в лодыжке, что облегчает врачу диагностирование, и позволяет начать лечение своевременно. К симптомам относят:

1. Крепитация, или характерный хруст обломков кости. Во время пальпации специалист будет слышать звук, напоминающий хрустящий снег. Данный звук провоцирует у больного боль, и означать то, что произошло смещение обломков и у врача отпадают сомнения вывих ли это или перелом.
2. Дисфункция механизма стопы – пропадает сгибательная и вращательная способность. Стопа находится в аномальном положении, связано это с нарушением целостности кости, вывихом и дополнительным повреждением связок.
3. Чувствительность отсутствует – у взрослого или ребенка возникает потеря чувствительности в ноге, что характеризуется повреждением нервных путей, либо их компрессия гематомой или отеком.

Получив травму, больной и его близкие задаются вопросами – как определить вид повреждения, вывих это или трещина, сколько заживает излом и как долго ходить в гипсе при переломе? Ответы на все вопросы можно получить, посетив травмпункт.

Диагностика

При наличии перечисленных симптомов для диагностики перелома необходимо провести рентгенограммы костей голеностопного сустава в трех проекциях – прямая, косая и боковая.

На рентгеновском снимке, при переломах в голеностопе могут просматриваться различные изменения, которые не были заметны при внешней проверке. В сложных случаях, возможно назначение дополнительных исследований, таких как:

• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография способна оценить не только состояние костей, но и состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов;
• УЗИ голеностопа позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.

Лечение травмы

После оказания доврачебной помощи при данном повреждении пострадавшего необходимо доставить в специальное учреждение, где ему проведут полную диагностику, и специалист назначит схему лечения и реабилитации. Расскажет о терапии, как долго срастается перелом, за какой срок функции лодыжек восстанавливаются, а также, сколько ходить в гипсе при переломе лодыжки.

В терапии травмы доктора используют консервативное или оперативное лечение. Первый метод подходит для больных с легкими формами травмирования, без смещения сломанных костей.

Консервативное лечение

Легкий перелом без смещения, лечение не всегда требует наложения гипса, чаще всего используют эластичный ортез. Такой ортез на щиколотке хорошо фиксирует ногу и перераспределяет нагрузку, так же он не вызывает сильную компрессию на поврежденную конечность и предотвращает возможные рецидивы.

Специалистами – травматологами было разработано несколько видов ортезов. Они имеют разную степень жесткости, и разное предназначение: профилактический, реабилитационный и функциональный.

Первый тип используется для предупреждения травм, реабилитационный носится при повреждении ноги для более быстрого выздоровления. Функциональный назначают пациентам с изменениями в суставе, которые должны носить его практически всегда.

Важно! Можно ли использовать один ортез на разные ноги? Они одинаково подходят как для левой, так и для правой нижней конечности.

Лечение легкой степени перелома очень схожа с той, которая была разработана для терапии, если произошли вывих или растяжения связок стопы, и заживления слома происходит после полутора месяцев ношения иммобилизирующих средств.

Повреждение кости без смещения обломков лечится с использованием гипсовой повязки, которая накладывается до колена. Такая терапия применяется как для внутреннего, так и для внешнего перелома лодыжки, период лечения может затянуться до 1.5 месяца.

Закрытый перелом голеностопного сустава со смещением предусматривает лечение перелома лодыжки в виде репозиции отломков под анестезией, с дальнейшим налаживанием гипса. Как до, так и после того, как наложили гипс при переломе лодыжки, проводится рентгенография поврежденной кости. Нахождение в гипсе длится до 2.5 месяцев или немного дольше.

Хирургическое вмешательство

Любая открытая форма перелома лечится с помощью операции, которая характеризуется репозицией обломков и остановкой кровотечения, вызванного повреждением сосудов.

Операцию необходимо провести в течение ближайших дней после полученного повреждения, так как необходимо снять отек и уменьшить гематому. Во время выбора методики хирургического вмешательства, врачи стараются провести эффективное лечение перелома голеностопного сустава с меньшим периодом реабилитации.

В случае если кость неправильно срослась, то врачи могут провести операцию по исправлению данного дефекта. Для начала они повторно ломают кость, и проводят репозицию. На повторное восстановление ноги может уйти около 2 месяцев.

Сложный перелом голеностопного сустава со смещением и вывихом, лечится при помощи скелетного вытяжения. Врачи в этом методе используют конструкцию из спиц и подвесных грузов. Весь период терапии пациент проводит в постели. После операции по снятию спиц через месяц от их установки, на ногу накладывается гипс. Для того, что бы сросся перелом, и нога восстановила свои функции в среднем необходимо 4 месяца, но в ряде случаев люди теряют трудоспособность и на полгода.

Одним из самых сложных хирургических вмешательств, считается фиксация костей при помощи пластин. Данный метод применяют в случае множественного смещения осколков. Пластины удерживают кость до тех пор, пока она полностью не срастется — нескольких недель. На протяжении всего времени, мягкие ткани могут быть открытыми. После заживления кости проводится еще одна операция, во время которой удаляют пластины, а мягкие ткани ушивают. В ряде случаев, пластина может быть оставлена вместо поврежденного участка кости.

При любой операции назначается терапия антибиотиками, что значительно уменьшает шансы развития осложнений.

Сколько носить гипс, можно ли проводить массаж после перелома лодыжки, допустимо ли применение народных средств. На все эти вопросы ответ узнаете у своего лечащего врача, так как все это индивидуально.

Реабилитация

Реабилитация перелома щиколоток имеет два этапа: физиотерапия и лечебная гимнастика. Самостоятельно проводить любые манипуляции категорически запрещено. Только специалист правильно оценивает состояние поврежденной лодыжки, сможет составить необходимые методики восстановительной терапии.

Реабилитационный период зависит от вида полученной травмы. При отсутствии осложнений достаточно двух месяцев для полного восстановления, при осложненном переломе время восстановления значительно увеличивается.
Необходимо придерживаться нескольких основных правил:

• Правильное питание. Оно должно быть разнообразным и содержать большое количество железа, кальция и фосфора.
• Не допускать опору на поврежденную конечность. Передвижение должно проходить только при помощи костылей.
• Массаж, ЛФК и физиотерапия.

Массаж при переломе лодыжки хорошо помогает справиться с отеками и вернуть поврежденным тканям чувствительность. В данном случае необходимо массировать, разминать и поглаживать поврежденную зону с использованием различных масел.

Для того чтобы избежать дискомфорта, который возможен в начале восстановительного периода, следует применять обезболивающие мази.

Процедуры физиотерапии направлены на улучшение движения крови и избавления от отеков и болей. Она также помогает ускорить процесс восстановления.

Лечебная гимнастика необходима для устранения тугоподвижности в голеностопе. Ее начинают выполнять через неделю после того, как будет полностью снят гипс.

Важно! Лодыжки перелом представляет собой серьезное нарушение с характерными признаками. При выявлении патологии следует без промедления обратиться к специалисту за лечением.

При отсутствии правильной и своевременной терапии могут возникнуть осложнения, связанные с неправильным срастанием кости, что в будущем тяжело лечится и может привести к негативным последствиям в виде смещения обломков глубже, образования подвывиха, более длительного периода восстановления.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

Первое и главное — не впадайте в панику! Тревога близких, страх, не-уверенность, бессилие перед свер-шившимся угнетают ребенка, невротизируют его. Процесс выздоровле-ния при переломах костей всегда длительный, поэтому запаситесь терпением, успокойтесь сами, успо-койте ребенка и внимательно слу-шайте советы врача.

Статистика говорит, что в 10% слу-чаев происходит перелом бедренной кости, до 40% составляют переломы костей голени, остальное — перело-мы костей стопы и пальцев. Перело-мы лодыжек у детей встречаются крайне редко. Чаще всего кости ни-жних конечностей ломаются при па-дении или прыжках с высоты. Пере-ломы стопы и пальцев случаются при прямом ударе, падении тяжестей на стопу. Чаще всего это уличная или спортивная травма.

Если после наложения гипсовой повязки или шины (часто ее называ-ют лонгетой) ребенка отпустили до-мой, это уже хорошо. По-видимому, перелом без смещения и его можно лечить в условиях поликлиники. Если же врач предлагает на несколько дней задержаться в больнице, при-слушайтесь. В больнице будет обес-печен более профессиональный уход и уже с первых дней начнутся лечебные и реабилитационные ме-роприятия.

Если лечение проводится дома

В течение первых суток происхо-дит постепенное высыхание гипсо-вой повязки. В это время она непроч-на и может сломаться. Поврежден-ной ноге следует придать возвышен-ное положение — уложить на подуш-ку или сложенное в несколько слоев одеяло, стопа должна находиться чуть выше уровня коленного сустава. Накрывать влажную гипсовую повяз-ку не следует, а для ускорения ее вы-сыхания можно использовать лучи-стое тепло от настольной лампы.

Любое наличие детских переломов сопровождается местными расстройствами кровооб-ращения, которые проявляются оте-ком, изменением цвета кожи, нару-шением кожной чувствительности. Чем значительнее травма, тем более выражен отек. Травматический отек сдавливает ткани, уплотняет их и яв-ляется естественной защитной реак-цией, предохраняющей костные от-ломки от расхождения и смещения. Но, сдавливая сосуды, отек препят-ствует поступлению крови к отлом-кам, замедляя их сращение. Поэтому рекомендуются возвышенное поло-жение конечности, ранние движения пальцами поврежденной ноги.

К концу первой недели отек, как правило, значительно уменьшается, кожа на стопе приобретает обычный цвет, морщинится. Вслед за спадаю-щим отеком может наступить вто-ричное смещение в гипсовой повяз-ке. Поэтому при некоторых видах пе-реломов на 4—5-е сутки врач реко-мендует произвести контрольное рентгенологическое исследование. К концу первой недели все неприят-ные ощущения под повязкой должны исчезнуть.

Правильно наложенная гипсовая повязка плотно охватывает конечность, не давит, придает чувство надежности и защищенности. В это время можно приступать к реабилитации - к обучению ребенка ходьбе с помощью костылей. Дети быстро осваивают эту "науку", мы нередко видим в стационаре, как они бегают с костылями наперегонки.

Не просмотрите осложнения

Длительно сохраняющийся или на-растающий отек, синюшный оттенок подногтевых лож, побледнение и снижение температуры пальцев сто-пы, расстройства чувствительности в виде "онемения" либо "ползания мурашек" сигнализируют о грубых дефектах местного кровообращения и являются основанием для немед-ленного обращения к врачу.

Нельзя оставлять без внимания длительно сохраняющиеся боли вне места перелома. Это бывает связано с давлением гипсовой повязки на плохо защищенные или недостаточ-но смоделированные костные высту-пы и может привести к образованию пролежней. При очередном посеще-нии врача обязательно скажите ему об этом.

Очень часто под повязкой возника-ет кожный зуд. Он может быть выра-женным, изнуряющим, мешает спать, о чем тоже надо сказать врачу. Если это возможно и не вызовет осложнений, то гипсовую повязку снимут, произведут гигиену кожи, обработают ее и вновь наложат гипс. Самостоятельно выполнять такую манипуляцию не нужно.

С течением времени гипсовая по-вязка "стареет", становится хрупкой, трескается, крошится и ломается. Неизбежная гипотрофия мышц — "усыхание" при длительных сроках лечения — приводит к тому, что по-вязка становится свободной, уже не выполняет свои функции и должна быть заменена.

Сроки реабилитации после детских переломов и сроки сращения костей зависят от возраста ребенка, размеров, массы кости, ее функциональных и анатомических особенностей и характера перелома. Чем крупнее кость и чем старше ребенок, тем больше времени потребуется. Если фаланги пальцев стопы срастаются за 2-3 недели, то для сращения большой берцовой кости может потребоваться 2-3 и до 4-5 месяцев при некоторых переломах бедренной кости.

Начинаем тренировки

В последние недели ношения гип-совой повязки врач может рекомен-довать ходьбу с дозированной на-грузкой и под контролем родителей. Это очень важная деталь, позволяю-щая оценить качество сращения пе-релома. Если ребенок свободно хо-дит и бегает в гипсовой повязке, оте-ка и болей нет, то и потребности в этой повязке уже нет. Дозированную нагрузку увеличивают постепенно: вначале ребенок слегка приступает на поврежденную ногу, используя ко-стыли, затем оставляет один ко-стыль, затем используется трость, и, наконец, ему разрешается полная нагрузка. Ходьба в гипсовой повязке нормализует тонус мышц, улучшает работу сосудистых стенок, способ-ствует функциональной перестройке костного сращения.

У некоторых подвижных и возбуди-мых детей может возникнуть страх перед снятием гипсовой повязки, это связано с привыканием к ней и нарушением глубоких видов чувстви-тельности: нога воспринимается как "не своя". Это явление проходит за 2-4 дня. На это время ногу можно плотно забинтовать.

Перед снятием гипса назначается контрольная рентгенография. Не нужно тревожиться, если после этого врач решит продолжить лечение в гипсовой повязке — сращение дол-жно быть надежным! Некоторые дети начинают ходить раньше, чем им это разрешат. Обыч-но ничего страшного не происходит. Девочка трех лет получила косой пе-релом большой берцовой кости при падении с крыльца. Две недели нога была в гипсе. Все это время папа но-сил ребенка на руках. На третьей не-деле родители засиделись на кухне, а малышка слезла с кровати и при-шла к ним... Представляете состоя-ние родителей?! После осмотра ре-бенка ничего угрожающего обнару-жено не было, разрешена ходьба в гипсовой повязке, а через 10 дней гипс был снят окончательно.

Теперь — на реабилитацию!

Снятием гипсовой повязки лече-ние не заканчивается, а переходит в свою заключительную фазу: восста-новление функции и реабилитация после перелома. Начинать нужно с лечебной физ-культуры в сочетании с массажем и физиолечением. Очень важно убе-дить ребенка самостоятельно зани-маться лечебной физкультурой: об-учающий комплекс упражнений он выполняет в поликлинике под руко-водством инструктора и как мини-мум дважды в день повторяет дома самостоятельно.

В отдаленном периоде при пере-ломах длинных трубчатых костей мы наблюдаем длительно сохраняю-щуюся гипотрофию мышц, которая проявляется уменьшением мышечной массы. Это результат травмы и длительного обездвиживания. Воз-можно некоторое отставание в росте поврежденной конечности, которое не превышает обычно 1,5-2 см и на походке не отражается.

Редко встречается удлинение сло-манной конечности как результат ме-стной перестройки и оживления об-менных процессов, направленных на скорейшее сращение. Особого вни-мания требуют околосуставные и внутрисуставные переломы, восста-новительное лечение при данных повреждениях имеет свои особенно-сти.

Учитывая такое разнообразие ис-ходов и отдаленных результатов ле-чения переломов костей голени и бе-дра, дети с подобными травмами подлежат диспансерному наблюде-нию у врача ортопеда-травматолога в районной поликлинике в течение как минимум года.

Психика тоже страдает

Психологически травма нижней ко-нечности переносится тяжелее, чем травма руки. Резко снижается двига-тельная активность, сужается жиз-ненное пространство, формируется некоторая социальная изоляция. По-этому с первых дней нужно вырабо-тать новый режим дня, обеспечить адекватный уход за ребенком. Надо стараться поддерживать бодрое на-строение, насытить каждый день бо-лезни положительными эмоциями, разрешать встречи с друзьями, од-ноклассниками. Очень полезны при-меры из жизни и литературы, укре-пляющие веру в скорейшее выздо-ровление, формирующие стойкость, терпимость и мужество.

Большое значение имеет диета, рацион ребенка должен включать продукты, содержащие кальций, со-ли фосфора, легкоусвояемые белки, витамины. Рекомендуются мясо пти-цы, телятина, свежая рыба, овощи, фрукты, молочные продукты. Необходимо отрегулировать стул, так как вынужденное положение в гипсовой повязке может вызвать проблемы с кишечником. Только спокойное и уверенное по-ведение родителей, рациональное питание, строжайшее выполнение всех врачебных рекомендаций помо-гут ребенку быстрее справиться с травмой, а семье — пережить нагря-нувшую беду.

Переломы лодыжек включают как простые переломы наружной лодыжки, которые позволяют ходить с полной опорой на травмированную ногу, так и сложные двух- и трёх-лодыжечные переломы, с подвывихом и даже вывихом стопы, требующие хирургического лечения и длительной последующей реабилитации. Переломы лодыжек являются одними из самых распространённых, составляя до 10 % всех переломов костей скелета и до 30 % переломов костей нижней конечности.

Существует множество различных классификаций переломов лодыжек, используемых в повседневной работе врача травматолога-ортопеда, однако ни одна из них не получила решающего перевеса в клинической практике. Выделяют следующие основные паттерны повреждения при переломах лодыжек:

Изолированный перелом наружной лодыжки

Изолированный перелом внутренней лодыжки

Двухлодыжечный перелом

Трёхлодыжечный перелом

Переломовывих лодыжек Босворта

Открытый перелом лодыжек

Перелом лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза

Анатомия голеностопного сустава, лодыжки.

Анатомия голеностопного сустава. Лодыжки.

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют паз, внутри которого двигается таранная кость. Костными стенками паза выступают соответственно лодыжки, кроме них голеностопный сустав укреплён множеством связок. Основная функция лодыжек - обеспечение ограниченной амплитуды движения таранной кости, необходимой для эффективной ходьбы и бега и равномерного распределения осевой нагрузки. То есть они препятствуют смещению таранной кости относительно суставной поверхности большеберцовой кости.

Симптомы перелома лодыжек.

Так как повреждение связок голеностопного сустава может сопровождаться такой же симптоматикой, как и перелом лодыжек, любое подобное повреждение должно быть тщательно оценено на предмет костной патологии. Основными симптомами перелома лодыжек являются:

Немедленно следующая за травмой и ярко выраженная боль

Кровоподтёк

Боль при пальпации

Невозможность осевой нагрузки

Деформация (при переломовывихах)

Диагностика переломов лодыжек.

Помимо характерного анамнеза и клинической картины в диагностике перелома лодыжек первостепенное значение имеет рентгенография. Помимо прямой и боковой проекции целесообразно выполнить рентгенографию с 15° внутренней ротации для адекватной оценки дистального межберцового сустава и состояния дистального межберцового синдесмоза. При диастазе более 5 мм между большеберцовой и малоберцовой костью встаёт вопрос о необходимости реконструкции дистального межберцового синдесмоза. В редких случаях, когда происходит разрыв межберцового синдесмоза на всём протяжении, перелом наружной лодыжки может происходить в области шейки малоберцовой кости, поэтому необходимо как тщательно осматривать данную область, так и захватывать её при рентгенографии. Также при рентгенографии необходимо оценивать таранно-большеберцовый угол, который позволяет оценить степень укорочения малоберцовой кости вследствие перелома, а также оценить адекватность её длины после оперативного лечения.

Таранно-большеберцовый угол (слева после остеосинтеза перелома наружной лодыжки, справа норма)

Классификация переломов лодыжек.

Существующие классификации переломов лодыжек можно разделить на три группы. Первая группа это чисто анатомические классификации, учитывающие только расположение линий переломов, к этой группе относится классификация приведённая выше во введении. Вторая группа учитывает как анатомический аспект, так и основной биомеханический принцип повреждения. К ней относятся классификация Danis-Weber и AO-ATA делящие переломы на основные группы в зависимости от их расположения относительно дистального межберцового синдесмоза на инфрасиндесмозные, транссиндесмозные и надсиндесмозные. Третья группа учитывает главным образом биомеханику травмы, наиболее известна классификация Lauge-Hansen. Для понимания принципов классификации, а также биомеханики повреждений, следует помнить об основных видах движений осуществляемых в голеностопном суставе.

Базовые движения в голеностопном суставе.

Сложные движения в голеностопном суставе.

Механизм травмы по Lauge-Hansen	Патогенез
Супинационно-Аддукционный (СА)	1.Разрыв таранно-малоберцовых связок или отрывной перелом наружной лодыжки. 2. Вертикальный перелом внутренней лодыжки или импакционный перелом передне-внутренней части суставной поверхности большеберцовой кости
Супинационно-Ротационный (СР)	1.Разрыв передней межберцовой связки 2. Короткий косой перелом наружной лодыжки 3. Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки. 4. Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Пронационно-абдукционный (ПА)	1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки. 2.Разрыв передней межберцовой связки 3.Поперечный оскольчатый перелом малоберцовой кости над уровнем дистального межберцового синдесмоза
Пронационно-ротационный (ПР)	1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки 2. Разрыв передней межберцовой связки 3. Короткий косой или спиралевидный перелом наружной лодыжки 4.Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки

Классификация переломов лодыжек Lauge - Hansen

Лечение переломов лодыжек.

Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутреней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.

Оперативное лечение - открытая репозиция и внутренняя фиксация, показано при следующих типах переломов: любой перелом со смещением таранной кости, изолированные переломы наружной и внутреней лодыжки со смещением, двух - и трёх- лодыжечные переломы, переломовывихи Bosworth, открытые переломы.

Целью оперативного лечения прежде всего является стабилизация положения таранной кости, так как даже 1 мм наружного смещения приводит к потере 42% площади большеберцово-таранного контакта.

Оперативное лечение оказывается успешным в 90% случаев. Характерен длительный реабилитационный период, ходьба с нагрузкой возможна через 6 недель, вождение автомобиля через 9 недель, полное восстановление спортивной физической активности может занимать до 2-х лет.

Перелом внутренней лодыжки.

Как говорилось выше при изолированных переломах без смещения показано консервативное лечение. Иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 6 недель.

Короткая циркулярная гипсовая повязка на голеностоп и жёсткий голеностопный ортез, применяемые для консервативного лечения перелома лодыжек.

После окончания периода иммобилизации начинается фаза активной разработки активных движений, усиления мышц голени, тренировка мышечного баланса. На начальном этапе, сразу же после снятия гипса или жёсткой повязка ходьба может доставлять сильный дискомфорт, поэтому лучше использовать дополнительную опору, такую как костыли и трость, по крайней мере, в течение ещё двух недель. Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, с целью частичной разгрузки после снятия повязки, в раннем реабилитационном периоде так же показано ношение лёгкой ортезной повязки.

Полужёсткий ортез на голеностопный сустав, применяемый во время реабилитации после перелома лодыжек.

По мере восстановления силы мышц голени и подвижности голеностопного сустава возможно постепенное возвращение к спортивным нагрузкам. Однако не стоит сразу форсировать высокие спортивные достижения, так как для окончательной перестройки костной ткани в зоне перелома потребуется от 12 до 24 месяцев.

Оперативное лечение показано при любом переломе внутренней лодыжки со смещением, чаще всего сводится к открытой репозиции и остеосинтезу перелома двумя компрессирующими винтами.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

Альтернативными вариантами является использование противососкальзывающей пластины при косых переломах и проволочной петли и спиц Киршнера.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки одним компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Перелом наружной лодыжки.

Консервативное лечение как указывалось выше показано при отсутствии смещения таранной кости (то есть при интактных внутренних стабилизаторах голеностопного сустава), и менее 3 мм смещения собственно наружной лодыжки. Классическая точка зрения о том что ширина суставной щели по внутреней поверхности более 5 мм свидетельствует о разрыве внутрених стабилизаторов в последнее время пересмотрена. Это связано с тем, что в биомеханических исследованиях на трупах показано что возможно смещение тараной кости вплоть до 8-10 мм при смоделированном переломе наружной лодыжки и интактной дельтовидной связке. По этой причине существует необходимость подтверждения разрыва дельтовидной связки при помощи УЗИ или МРТ.

Оперативное лечение при изолированных переломах наружной лодыжки чаще всего производится с использованием пластин. Существует два основных метода установки пластин - по наружной и по задней поверхности. При установке пластины по наружной поверхности возможно использование компрессирующего винта и нейтрализующей пластины

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.

или использование блокируемой пластины как мостовидного фиксатора.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, с дополнительной фиксацией дистального межберцового синдесмоза двумя винтами.

При установке пластины по задней поверхности малоберцовой кости возможно использование её как противососкальзывающей пластины,

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по задней поверхности малоберцовой кости по принципу комп рессирующей и противососкальзывающей.

Или как нейтрализующей пластины при использовании компрессирующего винта. Заднее расположение пластины более оправдано в биомеханическом плане, однако частым осложнением является раздражение сухожилий малоберцовых мышц, что может приводить к длительному болевому синдрому.

Альтернативными вариантами могут быть изолированная фиксация перелома несколькими компрессирующими винтами, интрамедуллярными штифтами или TEN, но они менее распространены в хирургической практике.

После открытой репозиции и накостного остеосинтеза следует 4-6 недель иммобилизации в гипсе или в ортезе, продолжительность иммобилизации в два раза выше в группе диабетических больных.

Перелом задней лодыжки.

Чаще всего встречается в сочетании с переломом наружной лодыжки или как часть трёхлодыжечного перелома. Оперативное лечение показано при вовлечении более 25% площади опорного плато большеберцовой кости, смещении более 2 мм. Чаще всего используется фиксация винтами, в случае если смещение удаётся устранить закрыто винты устанавливаются спереди назад, если выполняется открытая репозиция из параахиллярного доступа, то винты устанавливаются с задней стороны кпереди, также возможно использование противососкальзывающей пластины, устанавливаемой проксимально.

Двухлодыжечный перелом.

К этой группе относится как перелом наружной и внутренней лодыжек так и функционально двухлодыжечный перелом - перелом наружной лодыжки и разрыв дельтовидной связки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Часто используется комбинация из нейтрализующих, мостовидных, противососкальзывающих пластин, компрессирующих винтов.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости, остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

При повреждении дистального межберцового синдесмоза, которое часто имеет место при надсиндесмозных (высоких) переломах малоберцовой кости, показана установка позиционного винта на срок 8-12 недель с полным исключением осевой нагрузки.

При лечении функционального двухлодыжечного перелома нет необходимости выполнять шов дельтовидной связки если она не мешает репозиции, то есть при удовлетворительном положении таранной кости. При её подворачивании в полость сустава устранить подвывих закрыто невозможно, по этой причине выполняется доступ к внутренней лодыжке, устранение блока сустава и шов дельтовидной связки.

Трёхлодыжечный перелом.

Как следует из названия включает в себя перелом всех трёх лодыжек. При оперативном лечении изначально устраняется смещение наружной лодыжки, затем следует репозиция и остеосинтез задней и внутренней лодыжки.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи 2-х компрессирующих винтов и блокируемой пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, остеосинтез перелома внутренней лодыжки компрессирующим винтом, остеосинтез задней лодыжки компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Необходимо отдельно выделить повреждения межберцового синдесмоза в комплексе с переломом лодыжек. Разрыв синдесмоза часто сопровождает «высокие» переломы малоберцовой кости, также встречается при переломах диафиза большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза часто недостаточно прямой, боковой и косой проекций, и приходится прибегать к стресс-рентгенограммам с наружной ротацией и аддукцией стопы. Так же необходимо оценить подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой интраоперационно после выполнения остеосинтеза. Это можно выполнить с использованием малого однозубого костодержателя и пальцев хирурга. Для фиксации синдесмоза чаще всего используется 1 или 2 3,5 или 4,5 мм кортикальных винта, проходящих через 3 или 4 кортикальных слоя. Винты проводятся под углом 30° кпереди, после их проведения следует оценить амплитуду движений голеностопного сустава так как возможно их «перезатягивание». Необходимо воздержаться от осевой нагрузки в течение 8-12 недель после операции. Альтернативным вариантом может быть использование искусственных связок и специального шовного материала, в комплексе с пуговчатыми фиксаторами.

Отрыв передней межберцовой связки от переднего большеберцового бугорка (повреждение Tillaux-Chaput) является разновидностью повреждения межберцового синдесмоза. Часто отрыв происходит с костным фрагментом, достаточно большим чтобы выполнить его остеосинтез 4 мм винтом, если размер фрагмента небольшой возможно использование 2 мм винта или трансоссального шва. В редких случаях связка отрывается не от большеберцовой, а от малоберцовой кости, принципы хирургического лечения остаются те же.

Для хирургического лечения переломов лодыжек характерен хороший функциональный результат в 90% случаев. Риск инфекционных осложнений составляет 4-5%, в 1-2% это глубокая инфекция. Риск инфекционных осложнений значительно выше в группе больных с сахарным диабетом (до 20%), особенно в случае периферической нейропатии.

Если вы - пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом лодыжек и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом лодыжек, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Ha долю переломов у детей приходится 10-15% всех повреждений. Костная система ребенка по сво­им анатомическим, биомеханическим и физиоло­гическим характеристикам отличается от таковой у взрослых. Переломы у детей (включая переломы эпифизов), их диагностика, методы ле­чения имеют свои особенности.

К анатомическим особенностям костей ребенка относятся наличие в них хрящевой ткани, зон ро­ста (замыкательных пластинок) и более толстая, прочная надкостница, способная быстрее образо­вывать костную мозоль. С биомеханической точки зрения функция костной системы детей поглощает большее количество энергии, что можно отнести на счет меньшей минеральной плотности костей и большей их пористости. Повышенная пористость обусловлена большим количеством крупных гавер­совых каналов. Это приводит к снижению модуля упругости костей и меньшей их прочности. По мере созревания скелета пористость костей уменьшает­ся, а их кортикальный слой (компактное вещество) утолщается и становится более прочным.

Связки часто прикрепляются к эпифизам ко­стей, поэтому при травмах конечностей могут стра­дать зоны роста. Их прочность увеличивают пере­плетающиеся сосцевидные тельца и перихондральные кольца. Зоны роста обладают меньшей проч­ностью, чем связки или метафизы. Они наиболее устойчивы к растяжению и менее - к торсионным силам. Большинство повреждений ростовых пла­стинок вызывается вращающей и угловой силой.

Будет ли перелом у детей смещенным, зависит, глав­ным образом, от толщины надкостницы. Толстая надкостница препятствует закрытой репозиции от­ломков, но после репозиции удерживает их в нуж­ном положении.

Заживление переломов

Ремоделирование кости происходит за счет надкостничной резорб­ции старой и одновременного образования костной ткани. Поэтому анатомическая репозиция отломков при некоторых переломах у детей не всегда необходима. Основные факторы, влияющие на заживление перелома, - это возраст ребенка, близость места травмы к суставу и препятствия движениям сустава. Основу ремоделирования со­ставляет ростовой потенциал кости. Возможности ремоделирования тем больше, чем моложе ребенок. Перелом рядом с зоной роста кости заживает наи­более быстро, если только деформация лежит в плоскости оси движения сустава. Хуже заживает внутрисуставный перелом со смещением, перелом диафиза, ротационный перелом и нарушающий движения в суставе.

Чрезмерный рост

Чрезмерный рост длинных костей (например, бедренной) обусловлен стиму­ляцией зон роста вследствие сопутствующего за­живлению перелома притока крови. Перелом бедра у детей моложе 10 лет часто приводит к удлинению кости на 1-3 см за последующие 1-2 года. Имен­но поэтому отломки соединяют штыкообразно. У детей старше 10 лет чрезмерный рост выражен слабее, у них рекомендуется простая репозиция отломков.

Прогрессирующая деформация

Поврежде­ние эпифизарных зон может привести к их полному или частичному закрытию, в результате чего возникают угловая деформация или укоро­чение кости. Степень такой деформации в разных костях различна и зависит от возможности даль­нейшего роста костей.

Быстрое заживление

У детей перелом зажи­вает быстрее. Это обусловлено спо­собностью детских костей к росту и более толстой и метаболически активной надкостницей. С воз­растом скорость заживления уменьшается, при­ближаясь к таковой у взрослых.

Характер переломов у детей во многом определя­ется анатомическими, биомеханическими и физио­логическими особенностями костной системы ре­бенка. Большинство таких у детей лечится закрытым способом.

Полный перелом (перелом кости с обеих сторон) наблюдается наиболее ча­сто. В зависимости от направления его линии различают винтообразный, поперечный, косой и вколоченный. Последний для детей нехаракте­рен.

Компрессионный перелом . Такой перелом у детей происходит при сдавлении трубчатой кости вдоль ее длинной оси. У маленьких детей он, как прави­ло, локализуется в области метафиза, особенно в дистальной части лучевой кости, и срастается в те­чение 3 недель при простой иммобилизации.

Перелом у детей по типу «зеленой ветки» . Такое повреждение возникает, когда изгиб кости превышает ее пластические возможности. Кость не выдерживает чрезмерного изгиба, но давление ока­зывается недостаточным для полного перелома.

Пластическая деформация, или изгиб . Ког­да давление недостаточно чтобы сломать кость, но все же превышает пластические возможности кости, происходит ее изгиб под углом к длинной оси. На снимках линия перелома не видна. Чаще всего такой деформации подвергаются локтевые, а иногда и малоберцовые кости.

Эпифизарные переломы . Различают пять ти­пов эпифизарных переломов у детей: I - перелом в зоне роста, обычно на фоне гипертрофии и дегенера­ции клеточных столбов хряща; II - перелом части ростовой пластинки, распространяющийся на метафиз; III - перелом части ростовой пластинки, распространяющийся через эпифиз в сустав; IV - перелом метафиза, ростовой пластинки и эпифиза; V - размозжение ростовой пластинки. Такая классификация позволяет прогнозировать риск преждевременного закрытия эпифизарных зон роста и выбрать способ лечения. III и IV тип требует репозиции, поскольку имеет место смещение как ростовой пластинки, так и суставной поверхности. Тип V обычно распознается ретроспективно по последствиям преждевременного закрытия эпи­физарной зоны роста. При I и II типе обычно достаточна закрытая репозиция, не требу­ющая полного совмещения отломков. Основным исключением является перелом дистальной части бедренной кости типа II. В этих случаях необхо­димо полное совмещение отломков закрытым или открытым способом, иначе возможен неблагопри­ятный исход.

Жестокое обращение с ребенком . Повреждения костей часто связаны с намеренной травмой. О жестоком обращении с ребенком свиде­тельствуют травмы метафизов длинных костей, ребер, лопаток, отростков позвонков и грудины. О том же можно думать в случаях множественных переломов (находящихся на разной стадии зажив­ления), отрыве эпифиза, переломе тел позвонков, черепа и пальцев. На неслучай­ную травму с большой вероятностью указывает вин­тообразный перелом бедра у детей, которые еще не умеют ходить, и ненадмыщелковый перелом бедра.

Перелом ключицы

Этот перелом у детей между средней и латеральной ее частью наблюдается довольно часто. Он может быть следствием родовой травмы, но чаще проис­ходит при падении на вытянутую руку, прямом ударе. Такой перелом обычно не сопро­вождается повреждением нервов, сосудов. Диаг­ноз легко установить на основании клинических и рентгенологических признаков. Патология обна­руживается на снимке ключицы в переднезадней, а иногда и верхней проекции. В типичных случа­ях отломки смещены и находят друг на друга на 1-2 см.

Лечение. В большинстве случаев накладывают повязку, которая охватывает плечи и препятствует смещению отломков. Полное их со­вмещение достигается редко, но это и необязатель­но. Срастается обычно за 3-6 нед. Через 6-12 мес. у худых детей нередко прощупы­вается костная мозоль.

Проксимальный перелом плеча

Перелом у детей проксимального отдела плеча типа II часто происходит при падении назад с опорой на прямую руку. Иногда это сопровож­дается повреждением нервов, сосудов. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии надплечья и плечевой кости в переднезадней, боко­вой проекциях.

Для лечения применяют простую иммо­билизацию. Реже приходится проводить закры­тую репозицию отломков. Возможность ремоде­лирования кости в этой области весьма высока (плечо на 80 % растет от проксимального эпифи­за); поэтому стремиться к полному устранению деформации необязательно. Достаточно носить косыночную повязку, но иногда рекомендуют шинирование. При резком смещении отломков требуется закрытая их репозиция с иммобилизацией.

Дистальный перелом плеча

Это одно из самых ча­стых переломов у детей. Он может быть чрезмыщелковым (отделение дистального эпи­физа), надмыщелковым или эпифизарным (на­пример, перелом латерального мыщелка). Чрезмыщелковый перелом у детей обычно возникает вследствие жестокого обращения с ре­бенком. Другие переломы чаще происходят от падения на вытянутую руку. Диагноз устанав­ливают с помощью рентгенографии пораженной конечности в передней прямой, заднебоковой проекциях. Если линия не видна, но нарушена связь плеча с лучевой, локтевой костями или на задней поверхности локтя появляются признаки , следует предполагать чрезмыщелковый или рентгенологически не выявляемый перелом. Типичными признаками служат отек и при попытках движения рукой. Из-за близости срединного, локтевого и лучевого не­рвов к месту травмы могут наблюдаться и не­врологические расстройства.

Лечение — необходима тщательная репозиция отлом­ков. Только в этом случае удается предотвратить деформацию и обеспечить нормальный рост пле­чевой кости. Используют закрытый способ репози­ции, а часто и чрескожную внутреннюю фиксацию отломков. Если этого сделать не удается, необхо­дима открытая репозиция.

Дистальный перелом лучевой и локтевой костей

Компрессионный перелом дистального метафиза лучевой кости принадлежит к наиболее частым переломам у детей, обычно происходит от паде­ния на руку с разогнутой кистью. Перелом в дан­ном случае вколоченный; отек или кровоизлияния выражены в минимальной степени. Нередко его принимают за растяжение или ушиб и обраща­ются к лишь через 1-2 дня после травмы. Клинические проявления неспецифичны. Обычно отмечается легкая болезненность при пальпации. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии кисти в переднезадней, боковой проекциях.

При такой травме накладыва­ют гипсовую повязку на предплечье и лучезапястный сустав. Этот перелом у детей сраста­ется за 3-4 недели.

Перелом фаланг пальцев

Такая травма обычно возникает при ударе по пальцам, защемлении их дверью. При переломе у детей дистальной фаланги под ногтем мо­жет образоваться болезненная гематома, которая требует . Кровотечение из-под ногте­вого ложа и частичное отслоение ногтя указывают на открытый перелом. В таких случаях проводят активное лечение с орошением раны, профилакти­кой столбняка и применением . Ино­гда перелом у детей проходит по зоне роста фаланги (чаще всего тип II по классификации Солтера-Харриса). Диагноз подтверждают рентгенографией пальца в передней прямой, боковой проекциях.

Лечение. Обычно накладывают гипсовую по­вязку. Необходимость в закрытой репозиции от­ломков возникает лишь при изгибе или ротации фаланги.

Переломы у детей, начинающих ходить

У детей в 2-4 год (иногда до 6-летнего возраста) нередко бывает винтообразный перелом дистальной трети большеберцовой кости. Обыч­но он происходит от падения во время игры или при спотыкании о какой-либо предмет. Клинические проявления включают боль, отказ от ходьбы и небольшой отек мягких тканей. При пальпации, причиняющей боль, можно ощутить не­которое повышение температуры места травмы. Рентгенография в передней прямой. боковой про­екциях может оказаться недостаточной, перелом выявляется только на снимках в косой проекции. Сцинтиграфия костей с Тс более чувствительна, но необходимость в ней возникает редко.

Лечение. В подозрительных случаях наклады­вают высокий гипсовый сапожок. Через 1-2 нед. на рентгенограмме появляются признаки поднадкостничного образования костной ткани. Окон­чательное срастание происходит обычно в течение 3 недель.

Латеральный перелом лодыжки

У детей часто происходит отрыв дистального эпи­физа малоберцовой кости (тип I по классификации Солтера-Харриса). Такой перелом обычно про­является симптомами растяжения. Однако сле­дует помнить, что связки прочнее костей и отрыв эпифиза более вероятен, чем разрыв связки. У де­тей возникают отек и боль в латеральной области лодыжки. При пальпации можно установить, что кость более болезненна, чем каждая из трех лате­ральных связок. Рентгенография обычно не выяв­ляет перелома. Диагноз можно подтвердить рент­генографией под нагрузкой, но это редко бывает необходимо.

Лечение. Отрыв дистального эпифиза малобер­цовой кости требует иммобилизации с помощью короткого гипсового сапожка в течение 4-6 недель. Лечение как при тяжелом рас­тяжении в голеностопном суставе. Именно поэтому рентгенографию под нагрузкой производят редко. На последующих рентгеновских снимках обна­руживают поднадкостничное образование костной ткани в метафизарном участке дистально­го отдела малоберцовой кости.

Перелом плюсны

Такой перелом у детей обычно происходит от травмы тыла стопы. После травмы у детей развивается отек мягких тканей; иногда заметен кровоподтек. Пальпация болезненна непосред­ственно над местом перелома. Диагноз устанавли­вают с помощью рентгенографии стопы в переднезадней, боковой проекциях.

Нередко наблюдается также перелом бугра V плюсневой кости, называемый «переломом тан­цовщицы». Он происходит в месте прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы обыч­но при повороте стопы, когда сокращение мало­берцовых мышц направлено на нормализацию ее положения. Отек, экхимоз и болезненность огра­ничены бугром V плюсневой кости. Боль возникает и при сокращении малоберцовых мышц. Диагноз подтверждают рентгенологически.

Лечение. Используют гипсовую повязку в виде короткого сапожка. Постепенно разрешают опи­раться на больную ногу. Исключение составляет перелом диафиза V плюсневой кости. Тогда травма часто не срастается и опираться на больную ногу позволяют только после определе­ния на рентгенограмме признаков консолидации кости.

Перелом фаланг пальцев ног

Перелом у детей фаланг малых пальцев ног обычно воз­никают вследствие прямого их повреждения при хождении босиком. Пальцы становятся болезнен­ными, опухают, на них появляются кровоподтеки. Возможна и легкая деформация. Диагноз устанав­ливают с помощью рентгенографии. Кровотечение указывает на возможность открытого перелома.

Лечение. В отсутствие большого смещения травма малых пальцев обычно не требует закрытой репозиции отломков. В противном случае можно просто потянуть за пальцы. Достаточно прибинто­вать больной палец к здоровому; это обеспечивает удовлетворительную репозицию отломков и осла­бляет боль. В течение нескольких дней, пока не спадет отек, рекомендуют использовать костыли.

Хирургическое лечение переломов у детей

Некоторые травмы лучше срастаются при репозиции отломков открытым или закрытым способом с последующей внутренней или наруж­ной стабилизацией. Хирургическое вмешательство при переломах у детей показано в 2-5% случаев. Хирургическую стабилизацию при еще не закрытых зонах роста обычно выполняют при:

• переломе эпифизов со смещением отломков;
• внутрисуставном переломе со смещением от­ломков;
• нестабильном переломе;
• множественных, открытых переломах.

Принципы хирургического лечения перело­мов у детей существенно отличаются от таковых у подростков и взрослых. Повторная закрытая репозиция отломков эпифизов противопоказана, поскольку при этом повторно повреждаются за­родышевые клетки ростовых зон. Анатомическое совмещение отломков особенно необходимо при смещенных внутрисуставных и эпифизарных пере­ломах. Внутреннюю фиксацию отломков следует проводить простыми способами (например, с по­мощью проволоки Киршнера, которую можно уда­лить сразу же после срастания). Обычно не стремятся к жесткой фиксации, препятствую­щей движениям конечности; достаточно удержи­вать отломки с помощью гибкой повязки. Наружные же фиксаторы следует удалять как можно быстрее, заменяя их шиниро­ванием, которое используют после устранения по­вреждений мягких тканей или после стабилиза­ции перелома.

Хирургические методы . В лечении переломов у детей применяют в основном три хирургиче­ских метода. При смещенных переломах эпифи­зов (особенно типов III и IV по классификации Солтера-Харриса), внутрисуставных и нестабильных переломах у детей может потребоваться открытая репозиция с внутренней фиксацией. Этот способ используют также при повреждении нервов, со­судов и иногда - при открытом переломе бедра, голени. При некоторых смещенных переломах эпифиза, внутрисуставном и нестабиль­ном метафизарном и диафизарном переломе по­казана закрытая репозиция с внутренней фиксацией. Обычно таким способом пользуются при надмыщелковом переломе дистальной части плеча, переломе фаланг пальцев и шейки бедра. Этот способ требует тщательного анатомического совмещения отломков. Если этого сделать не уда­ется, делают открытую репозицию.

Показания к наружной фиксации:

• тяжелый открытый перелом II и III степени;
• перелом, сопровождающийся тяжелым ожогом;
• перелом с утратой костной и мягких тканей, тре­бующий реконструктивных (транс­плантат на сосудистой ножке, пересадка кожи);
• перелом, требующий вытяжения (как при утра­те большого участка кости);
• нестабильный перелом таза;
• перелом у детей, сопровождающийся травмой черепа и спастическим сокращением мышц;
• перелом, требующий восстановления целости нервов и сосудов.

Наружная фиксация обеспечивает прочную им­мобилизацию места перелома у детей, позволяет отдельно лечить сопутствующие повреждения и дает возможность транспортировать больного в диагностические и другие лечебные кабинеты. Большинство осложнений наружной фиксации связано с инфицированием по ходу штифта и по­вторным переломом после их удаления.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург